Diyabetin tipleri

İnsülin, kandaki glukozu hücrelerin içine sokan anahtardır. O anahtar olmadan şeker kanda birikir. Tip 1 diyabette bağışıklık sistemi, bu anahtarı üreten pankreas hücrelerini yabancı sanıp yok eder. Üretim biter ve insülinin dışarıdan verilmesi ilk günden zorunlu hale gelir. Tip 2 diyabette anahtar üretilir, ama kilit paslanmıştır: kas ve karaciğer hücreleri insüline eskisi kadar yanıt vermez. Pankreas açığı yıllarca fazladan insülin salarak kapatır, sonra bu tempoyu sürdüremez. ADA’nın bakım standartları ilkini bağışıklık kökenli hücre yıkımı, ikincisini bağışıklık dışı ve ilerleyici bir salgı yetersizliği diye tanımlıyor.

Peki bu kadar net görünen ayrım neden karışıyor? Uzun süre şu kalıp öğretildi: tip 1 çocuklarda çıkar, tip 2 yetişkinlerde. ADA bu kalıbı açıkça yanlış sayıyor; iki hastalık da her yaş grubunda görünüyor ve yetişkinlikte başlayan bağışıklık kökenli diyabet ilk bakışta ötekine benziyor. Kilo da güvenilir bir ayraç değil. Ayrımı yapan şey yaş ya da beden değil. Kanda aranan bağışıklık belirteçleri ve pankreasın kalan üretim gücüdür.

Tipin adı merak meselesi değil, yön meselesi.

Hangisi daha tehlikeli?

Tek bir karşılığı yok, çünkü risk tipe değil şekerin yıllar içinde nerede durduğuna bağlı. Bağışıklık kökenli olanda ani düşüşler daha yakın takip ister, ötekinde tanı gecikmesi sessiz yıllar biriktirir.

Diyabet kaç tiptir?

ADA dört ana küme sayıyor: bağışıklık kökenli tip, direnç kökenli tip, gebelikte ortaya çıkan diyabet ve tek gen kusuru ya da pankreas hastalığı gibi başka nedenlere bağlı biçimler.

Tip 2, tip 1’e dönüşür mü?

Hayır, bunlar aynı hastalığın evreleri değil, iki ayrı süreç. Direnç kökenli diyabette bir gün insülin iğnesi gerekmesi tip değiştiği anlamına gelmez; pankreasın kendi üretimi azalmış demektir.

Gizli şeker hangi tipe girer?

Gizli şeker halk dilinde prediyabete karşılık geliyor: kan şekeri normalin üstünde, tanı eşiğinin altında. Kılavuzlar tanı eşiğini aç karnına ölçüm, şeker yükleme testi ve HbA1c üzerinden ayrı ayrı tanımlıyor; prediyabet bu eşiklerin hemen altındaki bant ve çoğu kişide direnç kökenli sürecin öncüsü.

Pankreasın içinde adacık denen hücre kümeleri bulunur ve bu adacıkların ortasındaki beta hücreleri insülini üretir. Tip 1 diyabette bağışıklık sistemi bu hücreleri yabancı sanır ve tek tek yok eder. Otoimmün reaksiyon budur. Beta hücrelerinin büyük bölümü gittiğinde insülin akışı durur, kan şekeri hedef aralığın üstüne çıkar ve orada kalır.

Başlangıçta birden fazla etken bir araya gelir. Doku uyum genleri riski yükseltir; bu genleri taşıyanların çoğunda hastalık hiç çıkmaz. Kalıtımın payını sayılarla anlatan ayrı bir yazı var. Araştırmalar çevresel tetikleyicileri arıyor; enterovirüsler bu listede en çok incelenen adaylar, yine de kesin bir tetikleyici gösterilmedi. Şeker tüketimi, kilo ya da yaşam tarzı bu tablonun sebebi değil.

Görülme sıklığı ülkeden ülkeye belirgin biçimde değişir; Kuzey Avrupa’da en yüksek, Doğu Asya’da en düşük düzeyde ölçülür. Diyabetli kişiler içinde tip 1 küçük bir dilim tutar.

Yıkım bir sabah başlamaz. Kandaki otoantikorlar, örneğin anti-GAD, hiçbir şikâyet yokken yıllar öncesinden belirir. Kılavuzlar süreci üç aşamada tanımlar:

1. Bağışıklık saldırısı başlar. Otoantikorlar kanda görülür, kan şekeri normal seyreder, kişi hiçbir şey hissetmez.
2. Beta hücre kaybı ilerler. Kan şekeri hedef aralığın dışına kaymaya başlar, şikâyet hâlâ yoktur.
3. Kalan hücreler yetmez. Susuzluk, sık tuvalet, kilo kaybı ve yorgunluk ortaya çıkar; tanı çoğunlukla bu aşamada konur.

Belirtiler hızlı gelir. Okul çantası birden ağırlaşmış gibi olur, gece susuzluk uykuyu böler, kahvaltıdan sonra bile yorgunluk geçmez. Polidipsi ve poliüri, yani aşırı susama ve sık idrar, tabloda en görünür ikilidir. Çocuklarda tablo ketoasidozla açılabilir; bu sayfa o acil tablonun işaretlerine girmiyor, onlar “Diyabetin ilk belirtileri nelerdir?” başlığında sıralı.

Yaş sınırı yoktur. Yetişkinlerde yıkım daha yavaş ilerlediği için tablo sessiz açılır ve bu yavaş biçim LADA adıyla anılır. Bu tablo başlangıçta tip 2 diyabet görünümü verir. Ayrım iki ölçümle netleşir; anti-GAD antikoru bağışıklık saldırısının izini gösterir, C-peptid ise pankreasın kendi insülin üretiminden ne kadar kaldığını söyler.

Tanı anında ilk gelen duygu şaşkınlıktır; oysa kimse bir akşam yanlış bir şey yiyip tip 1 diyabet olmaz. Tanıdan sonra kalan beta hücreleri bir süre daha çalışır; balayı dönemi denen bu aralıkta dışarıdan verilen insülin ihtiyacı düşük seyreder. Aralık kapandıkça ihtiyaç yeniden yükselir. Otoimmün süreç arka planda durmadığı için o aralık kalıcı değil.

Tip 2 diyabet, diyabetli kişilerin büyük çoğunluğunda görülen tür. İnsülin üretimi bütünüyle durmaz, yetersiz kalır; sorun da iki yerli. Bir yanda insülin direnci, öbür yanda pankreasın bu fazla üretimi uzun vadede sürdüremeyişi. Direncin hücre düzeyinde nasıl kurulduğunu “İnsülin direnci nedir, diyabet mi demektir?” açıyor. Kan şekerinin yükselmesi için ikisinin bir arada olması gerekir; tek başına direnç bu tabloyu doğurmaz.

Bu tablo tek bir günde kurulmaz; basamaklar şöyle gider:

1. Direnç yerleşir, aynı iş için daha çok insülin gerekir.
2. Pankreas fazlasını salgılar; açık kapandığı için tahlil temiz görünür.
3. Beta hücrelerinin bu fazla mesaiyi sürdürme gücü yavaş yavaş azalır.
4. Üretim talebi karşılamaz; şeker önce yemek sonralarında, ardından kahvaltıdan önce de yükselir.
5. Değerler tanı eşiğini aştığında tablonun adı tip 2 diyabet.

İlk basamaklar sessiz geçer. Beta hücrelerinin salgı gücündeki gerileme tanıdan önceki yıllara uzanır; mutfakta, işte ve uykuda ise hiçbir şey değişmez. Dünya Sağlık Örgütü tip 2 diyabette belirtilerin hafif seyrettiğini, tanının başlangıçtan yıllar sonra konabildiğini bildirir. Tek yüksek sonuç tanı için yetmez; Amerikan Diyabet Derneği ölçütlerinde tablo ikinci bir testle ya da ayrı bir günün tahliliyle doğrulanır.

Tablo uzun süre orta yaş sonrasının sorunu sayıldı. Bugün genç erişkinlerde ve okul çağındaki çocuklarda da görülüyor; kilo artışı, hareketsiz gün düzeni ve yoğun kalorili beslenme bu değişimin arkasındaki başlıklar arasında. Aynı kılavuz taramayı belirtisi olmayan erişkinlerde de gündeme getirir; fazla kilo ve yanına eklenen bir risk başlığı varsa sıra daha erken gelir. Yatkınlığı belirleyen başlıklar üst üste binerek çalışır. Aile öyküsünün payı bu yığında ne kadar? Sayılarla dökümü “Diyabet kalıtsal mı, ailede varsa risk artar mı?” sayfasında.

Tablodaki son satırın ayrıntısı ise gebelik diyabetini anlatan yazıda. Tip 2 diyabet, insülin üretiminin bittiği bir tablo değil; üretimin artan talebe yetişemediği bir tablo. Bu ayrım tedavi düzenini de biçimlendirir: pankreas hâlâ salgı yaptığı için ilk dönemde oral antidiyabetik ilaçlar ve gün düzeni öne çıkar. Salgı gücü yıllar içinde geriledikçe şema değişir. Kişiler arasındaki hız farkı da bu yüzden büyük.

Halk dilinde şeker başlangıcı ya da sınırda şeker denen tablo da bu. İki deyim de başlamış bir hastalığı değil, riskin yükseldiği bandı anlatır. Öndeki ek zaten eşiğin henüz aşılmadığını söyler.

Bandın hissedilmemesinin somut bir nedeni var. Susama ve sık idrara çıkma, şeker böbrek eşiğini aşıp idrara sızmaya başladığında belirir. Prediyabet aralığındaki yükselme bu eşiğin altında kaldığı için su kaybı da başlamaz, onu izleyen susama da. Kahvaltı, iş günü ve akşam yürüyüşü aynı hisle geçer. Dünya Sağlık Örgütü bu basamağı normal ile diyabet arasındaki geçiş durumu olarak tanımlar.

Tek bir ölçüm yetmez; üç ayrı pencere aralığı farklı yönlerden yakalar. Pencerelerin sonuçları birbirinden ayrışır: biri sınırda çıkarken öbürü normal kalır.

Aynı adı gebelikte yapılan şeker yükleme testi de taşır. O test gebelik dönemine özgü ayrı bir tabloyu, gestasyonel diyabeti arar. Kelime ortak, konu ayrı.

Bandın arkasında insülin direnci ile beta hücre telafisi birlikte yürür; bu ikilinin nasıl kurulduğunu ve neden yıllarca sezilmediğini anlatan ayrı bir yazı var.

Asıl soru şu: bu tablo diyabete dönüşür mü? Yön tek değil. Farklı kıtalardan on dokuz kohortun birleştirildiği havuz analizinde, on yıla yakın izlem boyunca kan şekeri normale dönenlerin oranı diyabete geçenlerin oranından belirgin biçimde yüksek çıktı.

Aynı analizde açlık değeri en yüksek dilimde tablo tersine döner; orada geçiş öne çıkar. Prediyabet bu yüzden sabit bir durak sayılmaz, yönü açık bir aralık.

Kayıtlarda iki yönle birlikte anılan başlıklar şunlar:

• Başlangıç düzeyi: bandın alt ucuna yakın sonuçlarda normale dönüş daha sık görülür.
• Fazla kilo: bel ölçüsü oranlarıyla birlikte, normale dönüş olasılığını düşüren başlıklar arasında sayılır.
• Yaş: ileri yaş, tip 2 diyabet yönüyle birlikte anılır.
• Verilen kilo: yaşam tarzı çalışmalarında normale dönüşü öngören başlıkların başında geliyor.

Prediyabet tek bir sonucun etiketi değil, gidişin adı. Kılavuzlar bu yüzden bandın içinde kalan kişide ölçümün en az yılda bir yenilenmesini önerir. İki sonuç arasındaki fark, yalın bir sayının söylediğinden fazlasını anlatır.

Buradaki direnç sözcüğü inatçılık ya da suç anlatmaz. Hücrenin aynı sinyalden daha az iş çıkarması demek. Zorlanma en çok kas ve karaciğerde belli olur: sinyal ortada durur, kapı zor açılır. Pankreas bu zorlanmayı sezer ve salgıyı artırır. Kilit sonunda döner, harcanan güç eskisinden fazla.

İlk kıpırdanma sofradan sonra çıkar. Açlık plazma glukozu yıllarca sessiz kalırken kahvaltının ya da akşam yemeğinin ardından tokluk kan şekeri beklenenden yükseğe tırmanır, inmesi uzar. Beta hücreleri bu fazla mesaiyi karşılayamadığında tablo prediyabet ya da tip 2 diyabet tarafına kayar. Direnç tanıdan çok önce başladığı için diyabet haberi ansızın gelir.

Kan tahlilinde insülin yüksek çıkması bu soruyu akla getirir. O sonuç pankreasın fazla çalıştığının izi, tek başına bir tanı numarası değil. İnsülin ölçen ticari testler arasındaki fark büyük: aynı örnek başka yöntemde başka sonuç verir. Ticari yöntemleri karşılaştıran bir standardizasyon raporu, aradaki değişkenliği tutarlı ölçümün önünde engel saydı. Küresel kılavuzlar tanıyı bu yüzden insülin düzeyine değil, glukoz ve HbA1c ölçümlerine dayandırır.

Direncin doğrudan ölçüsü yalnız araştırmada çıkar: damar yolundan insülin verilirken kan şekerinin sabit tutulduğu kıskaç yöntemi. Yöntem saatler sürer, ayrı bir ekip ister; poliklinik gününe sığmaz.

Direnç yalnız şekerle konuşmaz; aynı zeminde başka bulgular da sık görülür:

• karaciğerde yağlanma
• lipid profilinde bozulma
• kan basıncı yüksekliği
• polikistik over sendromu
• ense ve koltuk altı kıvrımlarında koyulaşıp kadifeleşen deri

Gizli şeker ile insülin direnci aynı şey mi?

Gizli şeker, kan şekeri normalin üstüne çıkmış ama diyabet eşiğine varmamış durumun halk dilindeki adı. İnsülin direnci daha geniş bir zemin; şeker tümüyle normalken de bulunur.

İnsülin direnci varsa diyabet kesin mi?

Kesin değil. Direnç riski büyütür, sonucu yazmaz. Pankreas talebi karşılamayı sürdürdüğü sürece kan şekeri tanı eşiğinin altında kalır.

Kasın payı burada belirleyici. İnsülinin yönlendirdiği glukoz alımının büyük bölümü iskelet kasında geçer. Yürüyüş, iş günü içindeki hareket ve kilo değişimi bu yüzden insülin yanıtı araştırmalarının merkezinde durur. Direnç ömür boyu aynı düzeyde kalmaz. Beta hücre kapasitesi yeterli kaldığında kan şekeri tanı eşiğini hiç aşmaz.

Hamilelikte plasenta bir dizi hormon salgılar ve bu hormonlar insülinin hücrelere verdiği sinyali zayıflatır. Vücut buna daha çok insülin üretip karşılık verir. Pankreas bu ek yükü kaldırabildiği sürece kan şekeri olağan seyrini korur, kaldıramadığı noktada yükselir. Kılavuzlarda bu tablonun adı gestasyonel diyabet. Kaynağı, gebeliğin kendi ürettiği insülin direnci; direncin hücrede hangi basamaklarla kurulduğu ayrı bir yazının konusu.

Belirti tek başına yol göstermez. Çok susama, yorgunluk ve sık idrar gebeliğin kendisinde de görülür, bu yüzden ayırt edici sayılmaz. Tanı bu nedenle bir şikayetten değil, şeker yükleme testinden (OGTT) çıkar. Tarama zamanı kılavuzlarda 24-28. haftalar. Yükleme tek basamaklı düzende bir testle, iki basamaklı düzende önce tarama sonra doğrulamayla yapılır. Tarama gebelerin tamamına önerilir, şu başlıklar ise olasılığı belirgin biçimde artırır:

• Gebelik öncesinde fazla kilo taşımak
• Hareketin az olduğu bir gündelik düzen
• Ailede diyabet öyküsü
• Önceki bir gebelikte aynı tablonun görülmesi
• Daha önce iri doğan bir bebek
• Polikistik over sendromu gibi insülin direnciyle giden durumlar

Kandaki fazla glukoz plasentayı geçer ve bebeğin kendi insülin üretimini artırır. Bebeğin iri doğması bu yüzden daha sık görülür. İzlemin ilk basamağı beslenme düzeni ve günlük hareket. Tabaktaki porsiyon, kahvaltıdaki ekmek, akşam yürüyüşü hep bu basamağın içinde. Kadınların büyük bölümü gebeliği bu basamakla tamamlar, bir bölümünde plana insülin de girer.

Doğumla birlikte plasenta da çıkar, onun ürettiği hormon yükü ortadan kalkar ve insülin ihtiyacı kısa sürede geriler. Ama hamilelikte ilk kez görülen her şeker yüksekliği aynı şey değil. Dünya Sağlık Örgütü bu tabloyu iki başlığa ayırır: gebeliğe bağlı olan ve gebelikten önce de var olup ilk kez o tahlilde fark edilen. İkincisinde şeker doğumdan sonra da yüksek kalır, çünkü kaynağı gebelik değildi.

Doğum sonrası ölçümde sıra yükleme testinde. Gebelikte alyuvar döngüsü hızlanır, doğumdaki kan kaybı da buna eklenir; ikisi birlikte HbA1c sonucunu aşağı çeker. Kılavuzlar bu yüzden ilk aylarda HbA1c yerine yükleme testini öne alır. Gebelik diyabeti geçmişi olan kadınlarda ilerleyen yıllarda tip 2 diyabet görülme sıklığı, bu geçmişi olmayanlara göre kat kat yüksek. Aynı kılavuzlar bu grupta gün düzeni değişikliğinin ve gerektiğinde ilaç desteğinin tip 2 diyabete geçişi geciktirdiğini yazar.