Diyabet nedir

Soru bir rakam bekliyor. Kayıtların verdiği cevap ise bir rakamdan çok bir eğim: aynı hastalık, tanının hangi yaşta konduğuna göre izlemde başka bir iz bırakıyor. Kırkında tanı alanların kayıtlarıyla altmışında tanı alanların kayıtları yan yana konduğunda aradaki mesafe küçük çıkmıyor. Cevabın ağırlığı bu yüzden neye bağlı olduğu tarafına düşüyor.

Bağıntıyı en geniş ölçen çalışma, birbirinden bağımsız yüze yakın izlem kohortunu ve büyük bir nüfus kaydını tek bir çözümlemede birleştirdi. Bu kayıtlarda tanı yaşı geriye gittikçe ölüm hızının karşılaştırma grubuna göre farkı düzenli biçimde büyüyordu. Yaşam beklentisine çevrildiğinde her on yıllık erken tanı, kabaca üç ile dört yıllık bir farka karşılık geliyordu. Aşağıdaki satırlar iki grubun ortalamasını karşılaştırıyor; hiçbiri tek bir kişinin hesabı.

Tablodaki sayılar nüfus ölüm hızlarından türetildi ve elli yaşını görmüş kişilerin kayıtları üzerinden hesaplandı; bir kişinin önündeki yılları göstermiyorlar. Kayıtların derlendiği yıllar da geniş bir aralığa yayılıyor; en eski izlemlerle en yenisi arasında on yıllar var.

Süre sorusu yalnız bedende geçmiyor. Dünya Sağlık Örgütü, diyabetle yaşayanların yarıdan fazlasının, sayımın yapıldığı yıl bu tanı için hiçbir ilaç kullanmadığını bildiriyor. Bu, izlem sonuçlarının yanında duran ikinci bir ölçü: tedaviye ulaşmanın kendisi.

Sorunun ikinci yarısını başka bir yerden ölçen gözlemsel bir izlem var. Tip 2 diyabetle yaşayanlar, yaşa ve cinsiyete göre eşleştirilmiş bir karşılaştırma grubuyla yan yana kondu ve beş ölçü izlendi: HbA1c, kan yağlarından kolesterol satırı, idrardaki albümin, sigara ve kan basıncı. Bunların hepsi muayenede ve tahlil kâğıdında karşılığı olan ölçüler; şeker dışında nelerin izlendiğini soran “Şekerden başka neye bakılır?” yazısı bu ölçülerin her birine ayrı ayrı bakıyor. Beşi birden hedef aralıkta ölçülen grupta ölüm için fazladan risk neredeyse görünmez hâle geldi; bu bir karşılaştırma sonucu, kayıtlar aynı kişiyi iki durumda ölçmüyor.

Tabloyu olduğu gibi bırakan ayrıntı burada. Kalp krizi tarafındaki fark aşağı yönde çıktı, inme tarafında anlamlı bir ayrım kalmadı; kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış ise beş ölçü hedefteyken bile karşılaştırma grubunun üstünde durdu. Kalp yetmezliği, kalbin kanı bedene yeterli güçle ilerletememesi hâli; nefes darlığı ve ayaklarda biriken şişlik olarak görünüyor. Yani fazladan riskin tamamı aynı anda kapanmıyor; kapanan bölümü ölçülmüş bir sonuç. Aynı hedeflerin organ tarafında ne karşılığı olduğu bundan sonraki soru. “Komplikasyonlar önlenebilir mi?” yazısı bu tabloyu tamamlıyor.

İki ölçüm arasındaki mesafe cevabın kendisi. Ortalama, bir nüfusun toplamını tek bir sayıya indirir ve o sayının içindeki kimseyi tarif etmez. Tanı yaşı geriye alınamayan bir bilgi. Beş ölçünün nerede durduğu ise izlem boyunca ölçülmeye devam eden bir şey, ve o kayıtlar hâlâ birikiyor.

Ekmek, pirinç ve meyve gibi karbonhidratlar sindirimin sonunda glukoza dönüşür ve kana karışır. Glukoz hücrelerin yakıtıdır. Ama hücre kapısını kendiliğinden açmaz. Kan glukozu yükselince pankreas insülin salgılar; insülin o kapıyı açan anahtardır. Karaciğer de aynı anda kendi glukoz üretimini kısar. Düzen çalıştığı sürece sabah da akşam da sayı dar bir aralıkta kalır.

Diyabette bu düzen iki uçtan bozulur. Ya pankreastaki insülin üreten beta hücreleri yıkıma uğrar ve anahtar hiç çıkmaz ortaya, ya da anahtar vardır ama kilit ona eskisi kadar yanıt vermez. İkincisine insülin direnci adı veriliyor. Pankreas bir süre fazladan salgılayarak açığı kapatır; yıllar içinde bu telafi yetişmez. Amerikan Diyabet Birliği’nin bakım standartları bu iki yolu ayrı tanımlıyor: tip 1’de otoimmün yıkım, tip 2’de otoimmün olmayan ilerleyici salgı kaybı. Karaciğer de bu tabloda susmaz; kana glukoz vermeyi sürdürür.

Şeker hastalığı ile diyabet aynı şey mi?

Aynı şey; diyabet hekimlik dilindeki ad, şeker hastalığı ise günlük dildeki karşılığı. Tam adı diabetes mellitus, yani ballı akış, idrarın tatlanmasından geliyor.

Kan şekeri ile glukoz aynı şey mi?

Kanda ölçülen şeker glukozdur; sofradaki toz şeker ise sindirimde glukoz ve fruktoza ayrılan sükrozdur. Kan şekeri, kandaki glukozun günlük adından başka bir şey değil.

Diyabet şeker yemekten mi çıkıyor?

Tek başına tatlı yemek bu tabloyu başlatmıyor. Tip 1 diyabeti bağışıklık sistemi tetikliyor; tip 2 diyabette kalıtım, kilo, hareketsizlik ve yaş bir arada rol alıyor.

Dünya Sağlık Örgütü uzun süre yüksek kalan glukozun özellikle sinirlere ve damarlara ciddi zarar verdiğini söylüyor. Yıpranma çoğu zaman sessiz ilerliyor. Tipi ne olursa olsun bu risk ortak. Diyabetin adını koymak onu yönetmek demek değil. Ama düzeni tanımadan sayıları okumak zor. Hangi tipte olduğunuz, hangi mekanizmanın aksadığı ve hangi ölçümün sizin için anlamlı olduğu birbirine bağlı.

İnsülin bir hormondur. Yani kanla taşınan bir mesajdır ve onu pankreas üretir. Pankreasın içinde adacıklar vardır ve bu adacıkların beta hücreleri insülini yapıp granüllere doldurur. Kan glukozu yükseldiğinde beta hücresi bunu ölçer ve granülleri boşaltır. Mesaj kısadır: yakıt geldi.

Hormonun kendisi glukozu taşımaz; hücrenin yüzeyindeki alıcıya oturur ve içeride bir dizi anahtar çevirir. Kas ve yağ hücrelerinde glukoz taşıyıcıları hücre zarına çıkar. Glukoz o kapılardan içeri akar. Karaciğerde iki iş birden olur: depolama açılır, yeni glukoz üretimi durur. Kandaki sayı bu yüzden iner: glukoz yok olmaz, yer değiştirir.

İnsülin yalnız yemekten sonra çıkmaz; beta hücreleri gün boyu az miktarda salgı yapar ve bu gece de sürer. Karşısında alfa hücrelerinin hormonu glukagon durur: o karaciğere depoyu açtırır, insülin ise o depoyu kapatır. İki hormon birbirini dengeler; uyurken kan glukozunu sabit tutan şey de bu karşılıklı baskıdır. Akşam yemeğiyle sabah kahvaltısı arasında ağzınıza hiçbir şey girmez, üstelik uyursunuz; beyin yine de yakıt ister. O boşlukta karaciğer depodan sızdırır, insülin de ölçüyü tutar.

Diyabet bu mesajın en sık iki biçimde kopmasıdır. Tip 1’de bağışıklık sistemi beta hücrelerini yok eder ve mesajı yazacak hücre kalmaz. Tip 2’de mesaj yazılır ama hücreler onu iyi duymaz; pankreas açığı kapatmak için fazladan salgılar, sonra yetişemez. Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımı bu ayrımı şöyle kuruyor: ya pankreas yeterli insülin üretmez, ya da vücut ürettiğini etkili biçimde kullanamaz.

İnsülin hangi organdan salgılanır?

Pankreastan; tam adresi pankreasın içine serpilmiş adacıklardaki beta hücreleridir.

İnsülin az salgılanırsa ne olur?

Glukoz kanda kalır ve hücreler aç kalır; susuzluk, sık idrar ve yorgunluk bu tablonun bilinen işaretleridir.

İnsülin yalnızca kan şekeriyle mi ilgili?

Hayır. Yağ ve protein dengesine de karışır: kas hücresinde protein yapımını destekler, yağ dokusunda yıkımı yavaşlatır.

İnsülin ne demek?

Sözlük kökeni, ada anlamına gelen Latince insula sözcüğüdür; hormonu üreten hücreler pankreasta gerçekten adacıklar hâlinde durur.

Kalıtımın payı her diyabet tipinde aynı değil; tip 2 diyabette aile izi belirgindir. Anne, baba ya da kardeşinde tanı olan kişide risk, aile öyküsü olmayana göre yaklaşık üç kat yüksek bulunur. Tip 1 diyabette de genetik zemin var, ama tablo daha karışık. Aynı yumurtadan gelen ikizlerin genleri tıpatıp aynıdır. İkizlerden birinde hastalık çıktığında, uzun izlemde diğerinde de çıkma olasılığı yarıyı aşar. Aynı genler, farklı sonuç.

Anneden mi geçer, babadan mı? Tip 1 diyabette babanın tanısı, annenin tanısına göre çocuktaki riski kabaca iki katına taşır. Tip 2 diyabette anne ve baba tarafı birlikte sayılır. Çocuğa geçen şey yine tanı değil, zemindir. Böyle bir ebeveynin çocuklarının büyük bölümünde hastalık hiç çıkmaz.

Tip 2 diyabette iş tek bir gene bakmaz. Birbirinden bağımsız pek çok gen bölgesi bulundu ve her biri riski küçük bir miktar değiştirir. Bugüne kadar bulunan risk varyantlarının tümü, ailelerde gözlenen kalıtsallığın ancak onda birini açıklar. Ailedeki yığılma bu yüzden bir kusurlu genin izi değil, çok sayıda küçük etkinin toplamıdır. Tek gen kaynaklı biçimler ayrı bir başlık; kuşaklar boyunca genç yaşta tanı alan, kilo fazlası ve otoantikoru olmayan ailelerde akla gelirler. Bu ender tabloda kalıtım gerçekten göz rengine benzer biçimde işler.

Diyabet bulaşıcı bir hastalık değil. Dünya Sağlık Örgütü onu bulaşıcı olmayan hastalıklar arasında sayar. Aynı mutfağı, aynı tabağı, aynı ekmeği paylaşmak hastalığı taşımaz. Ailelerde paylaşılan şey de yalnız genler değil. Kahvaltı düzeni, akşam saatlerindeki hareketsizlik, yürüyüş alışkanlığı, uyku saatleri de kuşaklar arasında aktarılır. Tip 2 diyabetteki insülin direncinin ailelerde kümelenmesinin bir bölümü bu ortak dokudan gelir. Gebelikte ortaya çıkan tablonun, yani gestasyonel diyabetin aile geçmişiyle bağını “Gebelik diyabeti nedir, doğumdan sonra geçer mi?” başlıklı yazı gösteriyor.

Doğuştan mı? Genler doğumda yerindedir, hastalık ise sonradan çıkar. Yatkınlıkla doğan bir çocukta tanı yıllar, hatta on yıllar sonra gelir. Otoimmün süreç de aniden başlamaz; sessizce ilerler, sonra görünür hale gelir. Aile geçmişinin pratikteki karşılığı da buradadır: kılavuzlar, birinci derece yakınında diyabet olmasını, tarama kararında ağırlık taşıyan etkenler arasında sayar.

Aile geçmişi değiştirilemeyen bir bilgi, ama risk haritasının tamamı değil. Tersi de doğru: tip 1 tanısı alanların onda dokuzunda ailede bu hastalık hiç yoktur.

Tip 1 diyabette insülin üreten beta hücreleri bağışıklık tepkisiyle kalıcı olarak azalır; kaybedilen hücreler geri gelmez. Tanıdan sonraki aylarda gereken insülin bir süre gerileyebilir; aylarla ölçülen bu aralığa balayı dönemi denir. Bu aralık kapandığında artan insülin ihtiyacı, bakımı yürüten kişiye tablonun kötüleşmesi gibi görünebilir; oysa artış hücre kaybının bilinen seyrinden gelir. Tip 2 diyabette tablo daha esnek: insülin direnci gerilediğinde şeker değerleri ilaç olmadan hedef aralıkta kalabilir.

Uluslararası uzlaşı raporundaki ölçüt şöyle: diyabet ilaçları bırakıldıktan en az üç ay sonra bakılan HbA1c değeri tanı eşiğinin altında kalıyorsa tablo remisyon sayılır. Sözcük özenle seçilmiş. Remisyon, tablonun geri dönebileceğini baştan kabul eden bir tarif; tam iyileşme anlamına gelmez. Prediyabet için bu sözcük kullanılmaz; oradaki dönüşü ayrı bir yazı ele alıyor.

Tip 2 diyabette remisyonu sürükleyen şey kalıcı kilo kaybı. Yoğun beslenme desteğiyle yürütülen randomize bir çalışmada, iki yılın sonunda katılımcıların üçte birinden fazlası remisyondaydı. Kiloyu geri almayanlarda remisyon daha sık sürdü.

Aynı katılımcıların uzun izlemi başka bir şey gösterdi. Beşinci yıla gelindiğinde remisyonda kalanların oranı belirgin biçimde düşmüştü. Kahvaltıdan akşam yemeğine kadar süren düzen gevşeyince kilo geri geldi, şeker de onunla döndü. Kayıtlarda öne çıkan etkenler şunlar:

• Tanıdan bu yana kısa süre geçmiş olması
• Belirgin ve yıllarca korunan kilo kaybı
• Beta hücrelerinin bir bölümünün hâlâ insülin salgılaması

Yıllık kontrollerin gerekçesi burada. Remisyon dönemi de izlenen bir dönem: göz dibinde retinopati taraması, böbrekte nefropati takibi, tansiyon ve kan yağları takvimde kalır. Mutfaktaki düzen iyi giderken de bu randevular duruyor. Kazanç somut. Hedef aralıkta geçen yıllar, böbrek ve kalp damar sorunlarının daha seyrek görüldüğü yıllar oluyor.

Kilo verince diyabet tamamen geçer mi?

Kayıtlarda görülen şey tam iyileşme değil, remisyon. Kilo kaybı korunduğu yıllarda şeker hedef aralıkta kalıyor; kilo geri geldiğinde değerler de yükseliyor.

İlaçsız geçer mi?

Remisyon tanımının içinde ilaçların bırakılmış olması var; ilaçsız seyir bu tanımın parçası. Bu bırakma ölçümle ve takiple yürüyen bir süreç.

Kayıtların gösterdiği tablo kısaca şu: diyabet tanısı dosyada kalıyor, şeker değerleri ise değiştirilebilir bir başlık. Remisyon, hastalığın sessizleştiği bir dönemin adı.