Laboratuvar testleri

Laboratuvar kâğıdı satır satır dizilir ve her satırın yanında birkaç sütun durur: ölçülen şeyin adı, çıkan sonuç, sonucun birimi ve bir aralık. Kimi kâğıtta bir sütun daha vardır; boş kaldığı sürece sessiz kalır, sonuç aralığın dışına düştüğünde bir harf ya da yıldız taşır. Kimi sayfada sonucun altında ölçüm yöntemini yazan küçük bir not bulunur. Sayfada en çok soru üreten sütun o aralıktır.

Referans aralığı bir dağılımın kırpılmış hâlidir. Sağlıklı sayılan bir grup ölçülür, sonuçlar küçükten büyüğe dizilir, iki uç kesilir: alt sınır 2,5. yüzdelik, üst sınır 97,5. yüzdelik. Ortada kalan bant kâğıda basılır. Kurulumun kendinden gelen bir sonucu var: bant sağlıklı grubun tamamını içermez. İşaret bu yüzden hastalık bildirmez, yalnız konum bildirir; o grubun yirmide biri kendi bandının dışına düşer ve işaretlenir.

Bandın kime ait olduğu sütunda yazmaz. O bant, ölçümü yapan laboratuvarın ve kullandığı yöntemin bandıdır; başka bir laboratuvarınkini devralmak doğrulama ister. En azından yaşa ve cinsiyete göre ayrılması beklenir. Aynı satır iki ayrı kâğıtta iki ayrı bantla basılır ve ikisi de yerindedir.

Kimi kâğıtta ikinci bir tür çizgi aynı sütuna basılır ve baskıda ötekinden ayırt edilmez. Laboratuvar standardı bu birleşmeyi eleştiriyor; karar sınırının ayrı bir açıklama satırına yazılmasını öneriyor. Karar sınırı, ötesinde belirli bir tıbbi kararın önerildiği noktadır; yerini o kararın öngörüsü belirler, sağlıklı dağılımın nerede bittiği değil. Ayrımın izi kaynağında: bant ölçen laboratuvarla ve yöntemiyle birlikte kayar, karar sınırı laboratuvardan gelmez ve kâğıttan kâğıda kaymaz. Diyabet tanısında kullanılan sınırlar bu ikinci türden ve tanıyla sınıflamayı tanımlayan kılavuz bölümünde tanımlanır.

Ölçmenin kendi gürültüsü var. Aynı kişiden iki ayrı sabah alınan açlık plazma glukozu birebir aynı çıkmaz; farkın bir bölümü bedenin oynaklığından, bir bölümü yöntemin kesinliğinden gelir. Laboratuvar kılavuzu bu iki payı birleştirip tek bir sonucun çevresine güven aralığı kuruyor; o aralık tanı sınırının hem altına hem üstüne uzanıyor. Sınırın bir tık berisindeki sonuçla bir tık ötesindeki sonuç aynı belirsizliğin içinde kalır.

Sonucun bir bölümü kâğıda yazılmayan bir aralıkta belirlenir. Kan tüpe alındıktan sonra hücreler glukozu tüketmeyi sürdürür; örnek beklerken sayı aşağı sürüklenir. Uzun süre standart sayılan florürlü tüp bu tüketimi ilk saatte durdurmuyor, asitlendirilmiş tüpler aynı işi çok daha iyi yapıyor. Kanın ne zaman ayrıldığı laboratuvarın kendi işidir ve rapora yansımaz.

Birim sütunu kendi başına bir konu; “Kan şekeri birimleri arasında çevrim nasıl yapılır?” yazısı kâğıdın birim satırını açıyor. Numunenin hangi koşulda alındığı da sütunlarda görünmez; onu “Tahlil öncesi açlık ne demek?” başlığı karşılıyor.

Bir kâğıt tek bir örneği, tek bir anı, tek bir yöntemi taşır. Sayının tekrar edip etmeyeceği, bir öncekiyle arasındaki farkın bedenin ve yöntemin payını aşıp aşmadığı, o satırın hangi çizgiye göre okunacağı: üç ayrı soru. Üçünün karşılığı ikinci bir kâğıtta ve kılavuzda yazılı.

Sabah ilk ölçtüğünüz sayıyı üreten şey geceki karaciğerdir. Karaciğer gece boyunca kana glukoz salar; bazal insülin de bu salımı frenler. Sabahki sayı işte o frenle gaz arasındaki dengeyi gösterir. Aç karnına ölçümün tanımı da budur: öncesinde saatlerce kalori girmemiş bir gece. Su o pencereyi bozmaz, sütlü kahve bozar.

Tokluk ölçümü bambaşka bir soru sorar. Ekmek ya da pirinç mideden bağırsağa geçtiğinde kana hızla glukoz girer; pankreas buna erken bir insülin dalgasıyla karşılık verir ve kas dokusu gelen glukozu içeri çeker. Aynı tabak çabuk yendiğinde mide hızlı boşalır, yük kana dik biner; yavaş yenince eğri yayvanlaşır. Tokluk sayısını ağırlıklı olarak kasın öğün sonrası refleksi belirler; mide boşalma hızı ve bağırsak hormonları da karışır.

Her ölçüm ayrı bir arızayı yakalar. Kanat ve arkadaşlarının 2012 tarihli çalışması, prediyabet aralığındaki 172 kişiyi üç gruba ayırdı. İnsülin direncine göre düzeltme yapıldığında, açlık değeri sınırda yüksek olanlarda insülinin erken dalgası zayıftı; geç dalga ise düşmemiş, hatta artmıştı. Tokluk değeri sınırda yüksek olanlarda geç dalga da zayıftı. Diabetologia dergisindeki bir derleme aynı ayrımı başka yönden çizer: Açlık yüksekliği ağırlıkla karaciğerin insüline sağırlığına, tokluk yüksekliği kasın sağırlığına işaret eder. Aynı dergideki yeni bir çalışma, açlık yüksekliğinde glukagon düzeneğinin de payı olduğunu ekliyor.

Sayıların birbirini tutmaması bu nedenle kural dışı değil. Kuveyt’te 43 kişilik küçük bir klinik serisinde, yükleme sonrası ölçütle tanı konanların dörtte üçünün açlık değeri tanı sınırının altında kalmıştı. Aynı kişi, aynı sabah, farklı cevap. O çalışmanın yazarları iki ölçüte birlikte bakmayı önermişti; bugünkü uygulamada ise ölçütlerden biri tek başına tanı koydurur.

Aslında hangisinin daha önemli olduğu sorusu yanlış kurulmuş.

Açlık şekeri mi daha önemli, tokluk mu?

Farklı organları ölçtükleri için biri öbürünün yerine geçmez. Sabahki sayı karaciğerin gece işini anlatır; öğün sonrası sayı kasın refleksini. Birini seçmek, sorulardan birini hiç sormamak demek.

Aç karnına tam olarak ne demek?

Öncesinde saatlerce kalori almamış olmak. Kahvenizin içine süt ya da şeker girdiği anda o pencere kapanır. Sade su pencereyi açık tutar.

Tokluk ölçümünde sayaç ne zaman başlar?

İlk lokmada başlar, çatalı bıraktığınız anda değil. Tanı testlerinde de sayaç yük alındığı anda işler ve okuma ikinci saatte yapılır.

Biri düzgün, öbürü bozuk çıkarsa bu bir ölçüm hatası mı?

Çoğu zaman hayır. Laboratuvar ölçümlerini karşılaştıran çalışmalar, iki ölçütün farklı kişileri işaretlediğini gösteriyor. Yine de evde ölçüyorsanız cihaz ve şerit kontrolü ilk adım.

Test, her seferinde aynı ölçüde hazırlanan tatlı bir çözeltinin içilmesiyle başlar. Önce bir kan örneği alınır, sonra belirli bir beklemenin ardından aynı işlem tekrarlanır. Sorulan soru tek: yük verildikten sonra değer geri iniyor mu, iniş ne kadar sürüyor? Yanıt güçlüyse değer yükselir, tepe yapar ve çabucak iner. Yanıt zayıfsa iniş uzar. Testin okuduğu şey, beklemenin sonunda gelinen noktadır.

Tek bir kan örneği bir fotoğraftır. Yükleme testi ikinci bir kare ekler; iki kare yan yana gelince hareket görünür. Bekleme salonundaki sandalyeden kalkılmamasının nedeni de bu düzenle ilgili. Çalışan kas kandaki glukozu kendi içine çeker; merdiven çıkmak ya da koridorda tur atmak eğriyi olduğundan aşağı büker. Sigara içmek de aynı şekilde tabloyu kaydırır. Herkes aynı koşullarda ölçülsün diye çantadaki atıştırmalık da kapalı kalır.

Eğrinin biçimini birbirinden ayrı iki güç belirler. Birincisi, içilen şekerin bağırsaktan kana geçme hızıdır. İkincisi, pankreasın devreye girip fazlalığı hücrelerin içine yollama becerisidir. Bu iki güç birbirine yetişiyorsa tepe alçak kalır ve iniş çabuk biter. Yetişemiyorsa tepe geç gelir, iniş uzar. Test bunları tek tek ayırmaz; ikisinin ortak sonucunu tek bir ölçümde toplar.

Eğrinin biçimini yalnızca pankreasın hâli belirlemez; araya giren birkaç etken daha var.

• Önceki günlerin beslenmesi: karbonhidrattan uzak geçen birkaç gün, vücudun yükü karşılama becerisini geçici olarak azaltır.
• Test sırasındaki hareket: kısa bir yürüyüş bile kasların glukozu çekmesiyle eğriyi büker.
• Araya giren enfeksiyon, ateş, yaralanma ve ağır stres.
• Kortizon türevleri ve idrar söktürücü ilaçlar.
• Uzun süre yatakta kalmak; hareketsizlik vücudun glukozu karşılama gücünü zayıflatır.

Gebelikte yükleme testinin ayrı bir yeri var. Aç karnına bakılan tek bir sonuç, ilerleyen dönemde ortaya çıkan zorlanmayı çoğu zaman ele vermez. Zorlanma ancak yük verildiğinde görünür. Bu testin gebelikteki zamanlaması, basamakları ve ayrı ölçütleri gebelik diyabetini anlatan ayrı bir yazıda duruyor.

Testin bilinen bir zayıf yanı da var. Aynı kişide günler arayla tekrarlandığında sonuç tıpatıp aynı çıkmaz; yükleme sonrası değerin tekrarlanabilirliği düşüktür. Bu yüzden sonuç tek başına değil, kişinin bütün tablosuyla birlikte okunur. Erken bir sabahta, aç bir mideyle ve uzun bir beklemeyle geçen bu zahmetin karşılığı yine de açık: tek bir sayının gizlediği yavaşlamayı görünür kılar.

Laboratuvar dilinde açlık, mideyi boş tutmaktan çok kanı sade tutmak demektir. Yemekten sonra kan, o öğünden emilen her şeyi bir süre taşır. O sırada alınan örnek, kişinin temel durumunu değil son öğününü anlatır. Açlık kuralı, tam da bu gürültüyü kesip alttaki temel tabloyu görünür kılmak için konmuş ortak bir çerçevedir. Amaç herkesi aynı başlangıç noktasından ölçmek.

Kalori taşımayan sade su bu yüzden serbesttir. Çaya ya da kahveye katılan süt, şeker ve bal ise doğrudan kalori demek. Ağızda yavaşça çözünen şekerli bir sakız da, minicik olsa bile, aynı kapıya çıkar. Sade kahvenin kalorisi yoktur, ama kafein vücudu kısa süreliğine hareketlendirir. Bu yüzden kan alma öncesi listesinde sabah kahvesi de kendine yer bulur. Sigara ve önceki gün içilen alkol de aynı listenin satırlarıdır.

Suyun serbest olması küçük bir ayrıntı gibi görünür, oysa önemlidir. Sabahtan beri ağzına su koymamış bir kişide kan yoğunlaşır. Yoğunlaşan kanda ölçülen birçok değer, olduğundan biraz daha yüksek görünür. Damar bulmak da zorlaşabilir; iğne bir kez daha girer. Susuz kalmak açlığın parçası değildir.

Kafa karışıklığının büyük bölümü, açlık süresinin nereden başladığını bilmemekten doğar. Süre yatağa girildiğinde değil, ağza giren son kaloriyle başlar; uyku da bu hesabın içinde, uyanık geçen saatler de. Gece yarısı mutfakta ayakta yenen bir dilim ekmek, ertesi sabahki tabloyu fark edilmeden geriye çeker.

Terazinin öteki ucu da var. Açlık uzadıkça vücut kendi deposuna döner. Bu sırada birkaç laboratuvar değeri hafifçe kayar; şeker aşağı doğru sürüklenir. Kayma küçüktür, tabloyu baştan aşağı değiştirmez. Ama uzun açlık sonucu daha doğru da yapmaz. Standart süre bir dayanıklılık ölçüsü değil, herkesi aynı koşulda buluşturan bir sınırdır.

Açlık bir irade sınavı değil, bir karşılaştırma aracıdır. Aynı kişinin aylar arayla alınan iki sonucu ancak benzer koşullarda anlam taşır. Cüzdanda unutulmuş bir şekerin ya da yolda içilen bir meyve suyunun tabloyu bozması bundandır. Küçük bir ayrıntı, koca bir sabahı boşa çıkarır.

Böbrek her gün kandan hatırı sayılır miktarda glukoz süzüp geçirir. Süzülenin neredeyse tamamı hemen geri alınır. Bu geri alma işini, böbrek borucuklarının duvarındaki taşıyıcı proteinler yapar. Taşıyıcıların sayısı sınırlıdır; hepsi doluyken sıraya giren glukoz beklemez, doğruca akıp gider. İdrarda şeker işte bu doluluk noktasının aşıldığını haber verir.

Bu doluluk noktasına eşik denir ve eşik herkeste aynı yerde durmaz. Gebelikte ve ateşli hastalıkta eşik aşağı iner. Yaşla birlikte ve yıllardır yüksek seyreden bir tabloda ise eşik tersine yukarı doğru kayar. Sonuç şu: aynı kan tablosu bir kişide idrara taşarken başkasında hiç görünmez. Kabın içindeki berrak sonuç, bu yüzden her zaman iyi haber sayılmaz.

İkinci sorun zamanlama. Mesanede biriken idrar, son boşaltmadan bu yana geçen saatlerin ortalamasını taşır. Yani sabah verilen örnek, o andaki durumu değil gecenin toplamını anlatır. Bir de alt sınır sorunu var: eşiğin altında kalan her şey idrarda görünmez. Düşük seyreden bir gün ile olağan bir gün, kâğıt üstünde birbirinin aynısı çıkar.

İdrarda şekerin tek nedeni de kandaki düzeyin yüksek seyretmesi değildir.

Son satır özellikle önemli. SGLT2 grubu ilaçlar eşiği bilerek aşağı çeker; amaç fazla şekeri idrarla dışarı atmaktır. Bu ilaçları kullanan bir kişide idrarda şeker bulunması, kötüye gidişin değil ilacın çalıştığının işaretidir. Çubuk testinin kendi tuzakları da var: bol miktarda alınan C vitamini sonucu yalancı biçimde temiz gösterebilir.

Bütün bunlar idrar testini işe yaramaz kılmaz. Eczane rafındaki basit çubuk, kandaki tablonun eşiği aşıp aşmadığına dair ucuz ve kolay bir işaret verir. Ama gündelik takipte kan ölçümünün yerini tutmaz, çünkü hem geç kalır hem de yalnızca üst uçtan haber verir. Gölgeye bakarak cismin biçimi anlaşılır, ölçüsü anlaşılmaz.